La decisión de suprimir el tratamiento antiepiléptico en diversos informes y publicaciones (1) señalan que, en un 60 a un 70% de pacientes diagnosticados de epilepsias, los síntomas remiten por completo después de un período variable de control de crisis (nivel de certeza II).
Principios para la supresión de la terapia antiepiléptica
De acuerdo a la publicación de Schmidt y Gram (2) y la que la Academia Americana de Neurología (3) realizó en 1996 se pueden señalar cuatro aspectos que indican un buen pronóstico de crisis: a) período libre de crisis superior a dos años; b) un único tipo de crisis; c) exploración neurológica normal con cociente intelectual normal; d) normalización del electroencefalograma (EEG) con el tratamiento. Estas recomendaciones globales se deben matizar en función de factores diversos, entre ellos la edad, que se reconoce como un factor de riesgo independiente para la recurrencia de las crisis (nivel de certeza II, grado de recomendación A).
El estudio más amplio y mejor diseñado es el del Medical Research Council Antiepileptic Drugs Withdrawal Study Group (4), que abarca a 1013 pacientes con diferentes tipos de crisis epilépticas, y que no las habían presentado en, al menos, los dos últimos años. Éstos fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: retirada lenta de la medicación durante seis meses o mantenimiento del tratamiento. Se constató que un 41% de los pacientes que dejaron de tomar fármacos antiepilépticos sufrieron una recaída, frente al 22% de pacientes en los que recurrieron las crisis a pesar del tratamiento (nivel de certeza II).
Metodología para la retirada de terapia antiepiléptica
No hay pautas ni consenso en el modo de suprimir los fármacos antiepilépticos. En términos generales se plantea una variabilidad de tres meses a un año o más. Algunos estudios dirigidos a comparar pautas de supresión han sido incapaces de demostrar que los períodos superiores a seis meses disminuyen el riesgo de recurrencia. Cabría hacer una salvedad cuando nos referimos a la retirada de barbitúricos y benzodiacepinas, ya que estos fármacos pueden originar crisis por deprivación. Aunque no se ha demostrado de forma clara, parece recomendable suspender estos compuestos como mínimo a los seis meses. Si el paciente recibe politerapia deben suprimirse los fármacos antiepilépticos uno a uno, empezando por el menos eficaz, el más tóxico o el peor tolerado.
Supresión de terapia en niños
En estas etapas madurativas se deben diferenciar las epilepsias benignas de las severas o graves, tanto por el mayor o menor grado de respuesta terapéutica, como por la posibilidad de afectación del desarrollo psicomotor, como ocurre en el síndrome de Dravet. De ahí la cautela en la retirada de terapia, para poder catalogar de forma definida las crisis y síndromes epilépticos (5) (nivel de certeza II, grado de recomendación A).
Existen factores de riesgo estadísticamente relacionados con la recurrencia en niños. En un estudio (6) efectuado en 50 niños que habían sufrido más de diez crisis, con un EEG anormal un año antes de la retirada y que presentaban signos neurológicos asociados a retraso mental y diferentes tipos de crisis, la recurrencia fue superior al 90% (grado de certeza I). Por otra parte, existe otro estudio (7) donde se comparó la retirada de fármacos antiepilépticos en 154 niños divididos en dos grupos, sin crisis durante seis y doce meses. En él se demostró que los niños sin crisis durante seis meses sufrieron recaídas en el 50% de los casos, mientras que la tasa de recidiva en los que pasaron 12 meses sin crisis fue del 51% (nivel de certeza II).
Supresión de terapia en pacientes operados de epilepsia
Dentro de este contexto la supresión guarda relación con diversas variables como son la etiología, el tipo de crisis, la frecuencia de las crisis y la técnica quirúrgica aplicada.
En un informe (8) basado en 84 pacientes intervenidos con diferentes técnicas y a quienes se les retiraron los fármacos antiepilépticos, la recurrencia fue del 70%. Este estudio insiste en que la recaídas no pudieron determinarse mediante resonancia magnética craneal ni EEG, cuyos resultados fueron normales (nivel de certeza I).
ENE