Introducción
El abordaje terapéutico de la epilepsia en el anciano merece unas consideraciones especiales (1, 2).
- Las crisis epilépticas son muy frecuentes en este grupo de edad (el 25-50% de las crisis ocurren por primera vez en individuos mayores de 65 años y alrededor de un 25% de todos los pacientes con epilepsia son ancianos).
- En el anciano predominan las crisis parciales (con o sin generalización secundaria), y la posibilidad de una epilepsia generalizada idiopática de inicio en este grupo de edad es muy remota.
- Casi dos tercios de las epilepsias de inicio en este grupo de edad son sintomáticas, y el otro tercio, criptogénicas. Esto hace que el anciano con una crisis única tenga más probabilidades que un paciente joven de recurrencia. Las causas más frecuentes son la patología cerebrovascular, los tumores cerebrales, los traumatismos craneales y las demencias.
- El tratamiento de elección es farmacológico, con fármacos antiepilépticos en monoterapia. Sin embargo, su administración en este grupo de edad es más complicada y debe realizarse con un mayor cuidado y control, siguiendo unas recomendaciones especiales.
Tratamiento
Existen escasos ensayos clínicos sobre la eficacia y perfil de tolerancia de los fármacos antiepilépticos en el anciano (3, 4). Esto motiva que la mayoría de indicaciones terapéuticas presenten un grado de recomendación C (5-10).
En general, los pacientes con crisis agudas sintomáticas debidas a alteraciones metabólicas, fármacos proconvulsivantes o retirada brusca de medicación no requieren tratamiento para las crisis epilépticas (nivel de certeza I, grado de recomendación A).
Las crisis causadas por un evento intracraneal agudo (ictus, traumatismo craneal) suelen tratarse durante un período limitado de tiempo (de semanas a meses). Si las crisis no recurren, la retirada de la medicación anticomicial se realizará en función de los factores de riesgo de recurrencia y comorbilidad (nivel de certeza I, grado de recomendación A).
Los escasos estudios realizados sobre el riesgo de recurrencia tras una primera crisis no sintomática en ancianos ofrecen unas tasas muy elevadas (del 80% al 90%), lo que motiva el inicio de tratamiento antiepiléptico ante una primera crisis en este grupo de edad (nivel de certeza IV, grado de recomendación C), ya sea ésta sintomática remota o criptogénica.
A continuación se detallan algunos aspectos relevantes que tener en cuenta de cara a la utilización de fármacos antiepilépticos en el anciano.
Modificaciones del metabolismo en ancianos
Los ancianos presentan alteraciones fisiológicas que modifican la farmacocinética de los fármacos antiepilépticos y les hacen más susceptibles de padecer efectos secundarios, incluso con niveles plasmáticos menores (1, 2, 5, 8):
- Disminución de la unión de fármacos a proteínas plasmáticas, que conlleva un incremento en la fracción libre (sobre todo de fenitoína, valproato, carbamazepina y tiagabina); esto incrementa el riesgo de efectos secundarios por
intoxicación. - Disminución de la masa muscular, con un aumento del volumen de distribución de los fármacos liposolubles.
- Disminución de la tasa de filtración glomerular y, por tanto, descenso de la aclaración y eliminación de diversos fármacos antiepilépticos como levetiracetam, pregabalina o gabapentina.
- Disminución del metabolismo hepático, lo que puede producir acumulación de fármacos como carbamazepina, fenitoína o lamotrigina.
- Atrofia de la mucosa gástrica, aumento del pH gástrico y disminución de la motilidad intestinal, que alteran la absorción de fármacos.
- Disminución del agua corporal total, que produce una alteración del volumen de distribución de los fármacos antiepilépticos y de su vida media.
Elevada frecuencia de polifarmacia
En este grupo de edad se presentan habitualmente enfermedades concomitantes (1, 2, 7, 8, 10) que precisan la toma de diversos fármacos, con los consi
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