Introducción
La epilepsia tiene en la mujer unas implicaciones especiales. Desde hace tiempo se conoce la influencia que ejercen las hormonales sexuales en la evolución de la epilepsia, además de los efectos tanto de la enfermedad como de los fármacos antiepilépticos sobre la fertilidad, la contracepción, el embarazo, las consecuencias en el feto durante el período intrauterino y la lactancia. El objetivo fundamental del tratamiento en estos casos es, por una parte, el buen control de las crisis y, por otra, evitar en la medida de lo posible la yatrogenia que estos medicamentos pueden ocasionar, sobre todo durante el embarazo y la lactancia.
Desde la publicación de las recomendaciones para el manejo de la mujer con epilepsia de la Academia Americana de Epilepsia (AAE) y de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) (1, 2) el consenso sobre estos temas ha sido amplio. La aparición de nuevos fármacos antiepilépticos y la publicación de resultados de estudios de farmacocinética de los mismos en el embarazo, lactancia, anticoncepción y menopausia, así como la divulgación de datos parciales de los distintos registros de embarazo en curso, hacen necesario que el contenido de estas guías, al menos en parte, se amplíe y modifique.
Hormonas y epilepsia. Epilepsia catamenial
En algunas mujeres con epilepsia (del 10 al 39%), las crisis tienden a acumularse en los momentos del ciclo menstrual en que el índice estrógenos/progesterona está elevado. Los estrógenos son proconvulsivantes, mientras que la progesterona protege de las crisis (nivel de certeza I). Si la frecuencia en estos períodos es el doble que en el basal, se denomina epilepsia catamenial. Existen tres patrones de aumento del número de crisis: perimenstrual (C1), durante la ovulación (C2) y en la fase luteínica de ciclos patológicos (anovulatorios) (C3). Es importante la identificación de estos tres patrones, tanto para el diagnóstico, como de cara a posibles tratamientos (nivel de certeza II) (3).
Si se sospechan ciclos patológicos, se deberán realizar las siguientes comprobaciones:
- Estudiar las variaciones de la temperatura basal.
- Valorar las concentraciones de hormonas esteroideas ováricas y de gonadotropinas y la medición de la hormona LH, para comprobar la ovulación.
Para ello se recomienda la colaboración de un ginecólogo. Si se demuestra una clara influencia hormonal sobre las crisis, existe una serie de medidas puntuales.
Recomendaciones (grado de recomendación C)
- Aumentar la dosis de fármacos antiepilépticos durante los períodos C1 y C2.
- Emplear benzodiacepinas, especialmente clobazam a dosis de 10-30 mg/día, perimenstrual. Puede ser útil el diazepam por vía rectal (Stesolid).
- Acetazolamida 250 mg/día en períodos C1 y C2 con suplemento de vitamina K.
- Terapia hormonal en casos de ciclos patológicos con alteración de la fase lútea (ginecólogo).
Epilepsia, fertilidad y sexualidad (4)
Las mujeres que padecen epilepsia tienen cifras de infertilidad y disfunción sexual algo más elevadas que la población general (nivel de certeza II). La prevalencia del síndrome del ovario poliquístico es mayor, aunque no tomen fármacos antiepilépticos, pero se eleva todavía más en el caso de ingerir valproato sódico, fundamentalmente si el inicio es por debajo de los 20 años (nivel de certeza I). Se debe preguntar de forma rutinaria a estas mujeres por sus ciclos menstruales, fertilidad, ganancia excesiva de peso, hirsutismo, galactorrea y alteraciones en las relaciones sexuales (grado de recomendación C). Si la causa del problema guarda relación con los efectos adversos de ciertos antiepilépticos, se planteará otra alternativa terapéutica. En caso de detectarse otro tipo de anomalías, se valorará la realización de determinaciones hormonales, ecografía pélvica o neuroimagen hipofisaria (grado de recomendación C).
Recomendaciones en la paciente con epilepsia durante la edad fértil
Anticoncepción
En principio, todos los métodos anticonceptivos pueden ser utilizados por las personas con epilepsia. Dentro del grupo hormonal, los anticonceptivos orales son, sin duda, el método más cómodo, seguro y eficaz. Si la anticoncepción se plantea como permanente, el método más seguro es la ligadura de trompas. A pesar de la influencia de las hormonas esteroideas sobre las crisis, no se ha demostrado de forma convincente que se produzca un empeoramiento de las mismas por el uso continuado de anticonceptivos orales, aunque esto no se puede descartar en algún caso concreto (5).
Recomendaciones
- Los métodos contraceptivos no hormonales no están contraindicados en la mujer con epilepsia (nivel de certeza III).
- Si la mujer toma fármacos antiepilépticos inductores enzimáticos o topiramato en dosis superiores a 200 mg/día, los anticonceptivos orales deben contener un mínimo de 50 ?g de etinilestradiol. Durante los primeros meses de su uso y hasta estar seguros de la supresión de la ovulación, se recomienda utilizar métodos anticonceptivos complementarios (grado de recomendación C).
- Los implantes de levonogestrel no se recomiendan en mujeres que tomen fármacos antiepilépticos inductores enzimáticos.
- Los niveles plasmáticos de lamotrigina disminuyen con la utilización conjunta de anticonceptivos orales, por lo que se debe aumentar la dosis del fármaco
antiepiléptico para evitar la aparición de crisis (nivel de certeza I). - Los fármacos antiepilépticos no inductores enzimáticos no interfieren con los anticonceptivos orales.
Embarazo
El embarazo puede requerir la toma de decisiones terapéuticas y suscita en la mujer numerosas preguntas.
Se puede considerar la retirada del tratamiento si la mujer ha estado libre de crisis durante un período entre dos y cinco años, ha tenido un único tipo de crisis, presenta una exploración neurológica y un cociente intelectual normales y el electroencefalograma se ha normalizado durante el tratamiento. El riesgo de recidiva de crisis es mayor en los seis primeros meses tras la retirada del tratamiento, por lo que se deberá planificar el embarazo (6, 7, 8).
En caso de tratamiento durante el embarazo:
- El fármaco que debe utilizarse es aquél que mejor controle las crisis, con menores dosis y efectos adversos en función del síndrome epiléptico y tipo de crisis de la paciente. Siempre que sea posible, se utilizará la monoterapia. No hay en la actualidad evidencias suficientes que aconsejen el uso de un fármaco en concreto. Los cambios de tratamiento durante el embarazo están desaconsejados.
- Se deben tener en cuenta los efectos teratógenos de los diferentes fármacos antiepilépticos. Los hijos de madres con epilepsia en tratamiento tienen un riesgo mayor (del 4 al 6%) que los de la población general (del 2 al 3%) de presentar anomalías fetales. La politerapia es una de las causas principales
(grado de recomendación A) (9, 10, 11, 12). - Se recomienda el uso complementario de ácido fólico antes de la concepción y durante el embarazo, 5 mg/día (9).
- Se debe administrar 1 mg de vitamina K por vía intramuscular en el momento del parto a todos los niños nacidos de madres en tratamiento con fármacos antiepilépticos inductores enzimáticos (grado de recomendación C).
- El embarazo de una paciente con epilepsia en tratamiento debe considerarse de alto riesgo y ser controlado en consultas de embarazo patológico (grado de recomendación A).
Las directrices publicadas recientemente por el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE), aunque recomiendan el tratamiento en monoterapia, plantean, siempre que sea posible, una precaución específica para el uso del valproato en mujeres que se quieran quedar embarazadas (13). En la actualidad, además de las malformaciones fetales, también se presta atención a la posibilidad de que la exposición a los fármacos antiepilépticos durante la gestación pueda tener, a medio plazo, efectos en el desarrollo cognitivo del niño.
La mayoría de las mujeres tendrán un embarazo y un parto normales (nivel de certeza II).
Lactancia
El uso de fármacos antiepilépticos no debe ser una razón para prohibir o desaconsejar la lactancia. Facilitarla en las madres en tratamiento para la epilepsia es
cada vez más racional, si tenemos en cuenta la creciente evidencia del beneficio que este tipo de alimentación produce en los niños. Se ha descrito una reducción de la mortalidad, una disminución de enfermedades infecciosas y un menor riesgo de trastornos mediados inmunológicamente.
La decisión deberá tomarse de forma individualizada, de acuerdo con la madre, y teniendo en cuenta los porcentajes de transmisión de los diferentes fármacos antiepilépticos a la leche materna. Este índice de transmisión guarda en cada antiepiléptico una relación inversamente proporcional a su unión a proteínas (14).
Recomendaciones
- Procurar dar fármacos con poco poder de difusión a la leche.
- Fraccionar la dosis total en varias tomas.
- Dar el pecho unas horas después de haber tomado la medicación.
- Vigilar los signos de intoxicación en el neonato.
TABLA 1. Resumen de recomendaciones para la mujer con epilepsia durante la edad fértil.
- Antes de la gestación
- Asesoramiento en anticoncepción y embarazo.
- Optimización del tratamiento. Los cambios deben completarse antes del embarazo.
- Empleo preferiblemente de monoterapia.
- Precaución con la politerapia con valproato o fenobarbital y la biterapia lamotrigina/valproato a dosis mayores de 1000 y 200 mg respectivamente (nivel de certeza II).
- Administración de ácido fólico. Dosis de 5 mg/día (nivel de certeza II).
- Durante la gestación
- Ajuste de la dosis si es necesario, fundamentalmente con lamotrigina y oxcarbazepina.
- Administración de ácido fólico.
- Ecografía entre las semanas 18 y 22.
- Administración de vitamina K (fármacos antiepilépticos inductores hepáticos, fundamentalmente fenobarbital).
- Después de la gestación
- Ajuste de la dosis, fundamentalmente con oxcarbazepina y lamotrigina.
- Aconsejar lactancia materna.
- Los fármacos antiepilépticos habituales pueden darse a la mujer que está amamantando.
- Vigilar la somnolencia excesiva en el recién nacido, especialmente con fenobarbital, primidona y lamotrigina.
ENE