CAPÍTULO 25. ACTITUD TERAPÉUTICA EN SITUACIONES ESPECIALES

Introducción


Las crisis epilépticas pueden ser causadas por diversas enfermedades médicas o neurológicas o por sus respectivos tratamientos (crisis epilépticas agudas sintomáticas). La epilepsia, además, puede coexistir con otras enfermedades sin relación causal. El tratamiento de las crisis epilépticas agudas sintomáticas y de las concurrentes con otras enfermedades sin relación causal precisa algunas consideraciones:

  • La frecuencia de las crisis puede cambiar debido a las enfermedades concurrentes o a las medicaciones empleadas.
  • El metabolismo de los fármacos antiepilépticos puede alterarse por las enfermedades o por las interacciones con las medicaciones utilizadas.
  • Los fármacos antiepilépticos pueden exacerbar las enfermedades médicas debido a posibles efectos adversos.
  • En pacientes con enfermedades médicas o quirúrgicas pueden verse limitadas las opciones del tratamiento antiepiléptico según la posible vía de administración y la situación clínica.

Epilepsia, discapacidad mental y deterioro cognitivo


La prevalencia de epilepsia en los pacientes con discapacidad mental es mucho más elevada que en la población general (alrededor de una tercera parte). Cerca del 15% de los pacientes con enfermedades degenerativas del sistema nervioso central, principalmente demencias, presentan crisis epilépticas. Los criterios fundamentales para el manejo terapéutico de la epilepsia en este grupo de pacientes serán los siguientes:

  • Emplear el menor número y dosis de fármacos antiepilépticos.
  • Evitar fármacos antiepilépticos con efectos sobre la función cognitiva o el comportamiento: barbitúricos, benzodiacepinas, topiramato, fenitoína y carbamazepina.
  • Utilizar fármacos sin efectos cognitivos o sobre el comportamiento: lamotrigina, pregabalina, levetiracetam, gabapentina y zonisamida.

Epilepsia y enfermedad cardiovascular


Las enfermedades cardiacas pueden provocar crisis por diversos mecanismos (embolia con hemorragia cerebral, encefalopatía anóxica tras parada cardiaca o encefalopatía hipertensiva).

Precauciones en el tratamiento agudo de las crisis

La fenitoína en infusión en pacientes con patología cardiaca puede provocar arritmias o hipotensión y está contraindicada en aquéllos que presentan enfermedad miocárdica grave, bradicardia sinusal y bloqueos auriculoventriculares
de segundo y tercer grado; en estos casos, las alternativas por vía intravenosa serán el valproato o el levetiracetam.

Precauciones en el tratamiento crónico de la epilepsia

Los fármacos antiepilépticos inductores enzimáticos interaccionan con los calcioantagonistas y algunos antiarrítmicos (quinidina, lidocaína o mexiletina) y aumentan el metabolismo de los cumarínicos. En el caso de la fenitoína puede predominar el efecto inductor o la inhibición competitiva, lo que dará lugar a la reducción o incremento de la actividad anticoagulante respectivamente. El ácido valproico y los nuevos fármacos antiepilépticos no interaccionan con los anticoagulantes.

Los niveles plasmáticos de digoxina pueden disminuir con la administración de fenitoína y topiramato. La amiodarona puede incrementar los niveles de fenitoína. La hiponatremia provocada por diuréticos puede aumentar con la administración de carbamazepina u oxcarbazepina. Los salicilatos son capaces de incrementar los valores de ácido valproico, fenitoína o tiagabina por desplazamiento de su unión proteica o inhibición de su metabolismo. La carbamazepina se ha relacionado también con la aparición de arritmias sintomáticas, habitualmente en pacientes con cardiopatías previas.

Epilepsia y enfermedad respiratoria

La hipoxia cerebral aguda es la principal alteración respiratoria capaz de producir crisis epilépticas (crisis agudas sintomáticas). Otras formas de hipoxia cerebral crónica, como la apnea del sueño, pueden producir crisis epilépticas y
empeorar cualquier tipo de epilepsia.

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