Profilaxis en tumores cerebrales
Las crisis epilépticas son una complicación frecuente en los tumores cerebrales (del 20 al 40% como síntoma de presentación y hasta el 60% tras el diagnóstico); algunos tipos tienen un mayor riesgo de presentar crisis (melanomas, lesiones hemorrágicas, metástasis múltiples o tumores perirrolándicos).
Es una práctica clínica frecuente el tratamiento con fármacos antiepilépticos en pacientes con tumores cerebrales como profilaxis primaria, aunque la evidencia existente no es concluyente. También hay que tener en cuenta la mayor incidencia de efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos en estos pacientes.
La última revisión de los registros Cochrane respecto a la eficacia (frecuencia de primera crisis) y seguridad de uso en los cinco estudios aleatorizados y controlados muestra los siguientes resultados:
- No hay diferencia en los pacientes tratados con fármacos antiepilépticos o con placebo en relación con la aparición de la primera crisis. Los anticomiciales estudiados son fenobarbital, fenitoína y ácido valproico (nivel de
certeza I). - El riesgo de efectos adversos es mayor en el grupo tratado con fármacos antiepilépticos (nivel de certeza I).
En otro metaanálisis reciente, los resultados fueron idénticos. No existen datos acerca de otros fármacos antiepilépticos.
Recomendaciones
- No existe evidencia que apoye el uso de fenobarbital, fenitoína o ácido valproico como profilaxis en pacientes con tumores cerebrales independiente del tipo de tumor (grado de recomendación A). No hay datos suficientes
acerca de otros fármacos antiepilépticos. - La decisión de iniciar tratamiento profiláctico debe ser individualizada y consensuada, según los factores de riesgo de cada paciente.
Profilaxis en el traumatismo craneoencefálico
La incidencia de crisis epilépticas en el traumatismo craneoencefálico es del 2 al 5%; si existe lesión cortical puede alcanzar el 40%, y con penetración dural, hasta el 57%. La presentación es de entre un 50 y un 66% en el primer año y de un 80% antes del tercer año.
A pesar de la alta frecuencia de crisis precoces (durante la primera semana) y tardías, el uso de tratamiento profiláctico de fármacos antiepilépticos es controvertido.
Según los resultados de ensayos clínicos aleatorizados y de metaanálisis en traumatismos craneoencefálicos graves en adultos, la profilaxis con fenitoína, ácido valproico o carbamazepina reduce el riesgo de crisis postraumatismo
craneoencefálico precoces pero no influye en la aparición de crisis tardías (nivel de certeza I).
No existen suficientes datos para establecer recomendaciones en la profilaxis de las crisis precoces o tardías en el traumatismo craneoencefálico leve o moderado, en la población pediátrica o con los fármacos antiepilépticos más recientes.
Recomendaciones
- El tratamiento profiláctico con fenitoína ha de iniciarse lo antes posible tras el traumatismo craneoencefálico grave en adultos, con una dosis de carga en bolo intravenoso para reducir las crisis que puedan presentarse en los primeros siete días (grado de recomendación A).
- El tratamiento profiláctico con fenitoína, carbamazepina o ácido valproico para evitar crisis tardías no debe prolongarse más allá del séptimo día tras el traumatismo craneoencefálico (grado de recomendación A).
Profilaxis en periocraneotomía no asociada a traumatismo craneoencefálico
La incidencia de crisis tras craneotomía supratentorial no asociada a traumatismo es del 15 al 20%; la mayoría de las crisis aparecen en las primeras 72 horas. En las craneotomías infratentoriales la incidencia es menor, entre un 1 y un 5%. En la práctica clínica diaria, el empleo profiláctico de fármacos antiepilépticos es muy frecuente, tanto antes de la cirugía como a largo plazo.
ENE