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Las crisis epilépticas constituyen alrededor del 1% de las consultas de urgencias. Ante un paciente que llegue con una crisis, deberemos plantearnos las siguientes preguntas:

• ¿Ha sido una verdadera crisis epiléptica?
• ¿Ha sido focal o generalizada?
• ¿Se trata de un enfermo epiléptico conocido?
• ¿Puede ser el comienzo de una epilepsia?
• ¿Existe una causa o desencadenante de la crisis?

Enfermo sin antecedentes de crisis, primera crisis

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No existe un algoritmo establecido para valorar a todo tipo de pacientes con una primera crisis. Los objetivos iniciales son realizar un diagnóstico de certeza e identificar posibles causas desencadenantes; para ello, resultan fundamentales la historia clínica y la exploración física detallada que, a su vez, nos ayudarán a decidir qué pruebas complementarias realizaremos.

• La anamnesis completa debe contener los antecedentes personales (incluida la infancia) y familiares. Es importante obtener la mayor información posible a través de las personas que traen al enfermo sobre los siguientes puntos:
• Momento en que se produjo la crisis.
• Datos sobre el inicio y lo ocurrido (descripción o dramatización) por parte de testigos presenciales:
  • – Consumo de drogas o fármacos.
  • – Supresión de barbitúricos, benzodiacepinas o baclofeno.
  • – Enfermedades asociadas.
• Es obligatoria una exploración neurológica y sistémica completa, sin olvidar la temperatura y el sistema cardiovascular; se prestará especial atención a la presencia de signos neurológicos focales.
• Debemos tratar de establecer el tipo de crisis epiléptica (parcial o generalizada) y el diagnóstico diferencial con otros procesos (Tabla 1).
• Aunque no existe un protocolo de pruebas complementarias universalmente aceptado y serán la historia clínica y la exploración las que servirán de guía, en adultos se debe realizar una analítica que incluirá glucosa, hemograma y electrolitos (sobre todo sodio), por ser las alteraciones metabólicas que más frecuentemente provocan crisis agudas sintomáticas (grado de recomendación B). En niños mayores de seis meses con una primera crisis no febril y sin otros síntomas o signos asociados, no hay suficientes evidencias para recomendar analítica salvo, quizás, una glucemia (nivel de certeza IV).
• Será recomendable realizar un test de embarazo ante dicha posibilidad (nivel de certeza IV) y screening de tóxicos si se sospecha de abuso de sustancias (nivel de certeza IV).
• Una determinación de prolactina a los 10-20 minutos de la crisis puede ser de utilidad en el diagnóstico diferencial entre crisis tónico-clónicas generalizadas o crisis parciales complejas del lóbulo temporal y pseudocrisis en adultos y niños mayores (nivel de certeza II); sin embargo, no nos permitirá diferenciar entre crisis epiléptica y síncopes (nivel de certeza II).
• Se recomienda la realización de un electrocardiograma (ECG) tras una pérdida total de conciencia y primera crisis epiléptica, sobre todo en el caso de que ocurran en ancianos o con esfuerzo físico (nivel de certeza IV, grado de recomendación C).
• Es aconsejable realizar una prueba de imagen en adultos con una primera crisis epiléptica no provocada y en niños con hallazgos de focalidad en la exploración neurológica o persistencia de bajo nivel de conciencia (grado de
  recomendación B). También está especialmente indicado un estudio de imagen urgente en pacientes con sospecha de patología intracraneal aguda (grado de recomendación C). A pesar de que la resonancia magnética (RM)
  es la prueba de elección por mostrar mayor sensibilidad para la detección de alteraciones que la tomografía computarizada (TC), inicialmente sería este último estudio el que debería realizarse en pacientes con crisis agudas. Esto se justifica debido a su mayor precisión para detectar sangrados, su relativa sensibilidad para localizar otras alteraciones estructurales, su accesibilidad y su corta duración (grado de recomendación C).
• Ante la presencia de fiebre, sospecha de infección del sistema nervioso central, pacientes con VIH e inmunocomprometidos o sospecha de hemorragia subaracnoidea, y cuando la TC craneal tiene un resultado normal, es necesario hacer una punción lumbar (grado de recomendación B). No se aconseja esta prueba de rutina en niños sin fiebre salvo en menores de seis meses y aquéllos con alteración del nivel de conciencia o signos meníngeos presentes (nivel de certeza C). Debemos tener en cuenta que tras una crisis convulsiva puede observarse una ligera pleocitosis linfocitaria.
• Se aconseja realizar un electroencefalograma (EEG) en todo paciente con una primera crisis epiléptica no provocada (grado de recomendación B), aunque en la mayoría de los casos podría fijarse una cita desde el servicio
  de urgencias para su posterior valoración en la consulta de neurología. La realización de un EEG urgente estaría indicada ante la sospecha de estatus no convulsivo, crisis subintrantes y pacientes en coma inducido, los cuales han de ser monitorizados (grado de recomendación C).