¿Cuándo iniciar la politerapia con fármacos antiepilépticos?
Entre el 60 y el 70 % de los pacientes diagnosticados de epilepsia en países desarrollados consiguen la remisión a largo plazo de las crisis gracias al tratamiento crónico con fármacos antiepilépticos (1). La gran mayoría de estos pacientes permanecen libres de crisis con el primer o segundo fármaco usado en monoterapia y solamente cuando ésta fracasa se utilizan las asociaciones de fármacos antiepilépticos (politerapia).
Esta práctica de amplio uso en las dos últimas décadas se ha basado fundamentalmente en la creencia de que existe un mayor número de efectos secundarios con la politerapia. No obstante, en un estudio multicéntrico reciente, aleatorizado y doble ciego, que incluyó a 130 pacientes diagnosticados de crisis parciales o generalizadas tónico-clónicas no tratados previamente, en el que se comparaba la monoterapia con carbamazepina con la politerapia con carbamazepina y ácido valproico, centrado primariamente en la tolerabilidad, no se encontraron diferencias significativas ni en los efectos secundarios neurológicos o sistémicos ni en la eficacia (2). A pesar de esto, el tratamiento antiepiléptico con un solo fármaco facilita el cumplimiento terapéutico, tiene un menor coste y disminuye la teratogénesis y las interacciones farmacológicas (entre sí y con otros fármacos no antiepilépticos), por lo que existe consenso universal sobre la conveniencia de iniciar siempre el tratamiento antiepiléptico en un régimen de monoterapia (3).
Si el primer fármaco antiepiléptico en monoterapia, a la dosis máxima tolerada, no consigue el control de las crisis, existe la opción de sustituirlo progresivamente por otro compuesto en monoterapia (1) o de asociar un segundo anticomicial al primero (4). En un ensayo multicéntrico, aleatorizado y abierto con 157 pacientes con epilepsia parcial sintomática o criptogénica no controlada, tratados con un solo fármaco antiepiléptico, en el que se comparaba la monoterapia alternativa con la politerapia con diversos fármacos antiepilépticos, no se encontraron diferencias significativas ni en la eficacia ni en la tolerabilidad (5).
En este supuesto, puede recomendarse una actitud intermedia, o sea, si el primer compuesto es mal tolerado o falla totalmente en el control de las crisis, debe intentarse una monoterapia alternativa y si por el contrario, el primer fármaco es bien tolerado y existe una mejoría parcial en el control de las crisis, debe iniciarse la asociación de un segundo antiepiléptico (3). En todo caso, cuando la adición de un nuevo fármaco antiepiléptico consigue dejar al paciente totalmente libre de crisis, se debe proponer la posibilidad de ensayar la retirada paulatina del fármaco que tomaba previamente para intentar la conversión a monoterapia. En el caso de que fallen dos intentos de monoterapia, es recomendable comenzar tratamiento con politerapia de fármacos antiepilépticos, dado el reducido porcentaje de éxito con una tercera monoterapia (1).
¿Qué fármaco antiepiléptico utilizar en terapia añadida?
La elección del fármaco antiepiléptico que se debe utilizar en terapia añadida depende del tipo de crisis y/o síndrome, de factores dependientes del paciente (edad, sexo y patología asociada), fármacos concomitantes, experiencia del
médico con un determinado compuesto y fundamentalmente de la efectividad (suma de tolerabilidad y eficacia) del fármaco antiepiléptico de elección (6).
La eficacia de los fármacos antiepilépticos de uso habitual disponibles en nuestro país en los distintos tipos de crisis queda reflejada en la Tabla 1. La gran mayoría de ellos han demostrado su eficacia en terapia añadida en epilepsia
parcial, secundariamente generalizada o no (3, 6). El ácido valproico, la etosuximida (sólo en crisis de ausencia), el clonazepam, el clobazam, la lamotrigina, el topiramato y, probablemente, el levetiracetam son eficaces en epilepsia generalizada idiopática (3, 6). El ácido valproico, el clobazam, la lamotrigina y el topiramato son eficaces en el tratamiento de las crisis atónicas y tónicas de la epilepsia generalizada criptogénica o sintomática (3, 6).
La edad y sexo también son condicionantes a la hora de utilizar un determinado fármaco antiepiléptico, dado que algunos efectos secundarios, interacciones, e incluso el nivel de eficacia son diferentes en las distintas edades. Algunos efectos secundarios son casi exclusivos de la mujer y se debe tener en cuenta la posibilidad de gestación en edad fértil, por los riesgos de efectos secundarios en el neonato y por la teratogénesis. La patología médica asociada podría modular la elección del fármaco antiepiléptico que se añada, puesto que éste puede exacerbar determinadas enfermedades, las vías de eliminación del antiepiléptico pueden estar alteradas por insuficiencia renal o hepática (es deseable utilizar un compuesto cuya eliminación sea diferente al del órgano afecto) y por la posibilidad de interacciones con otra medicación. Los fármacos que esté tomando el paciente constituyen un punto importante a la hora de asociar un anticomicial, dada la posibilidad de efectos secundarios neurológicos o generales aditivos y de interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas (7).
ENE