Estado epiléptico convulsivo
Estado de crisis generalizadas tónico-clónicas
Definición
Estado de crisis generalizadas tónico-clónicas prolongadas o repetidas, caracterizado por actividad tónica y/o clónica, que puede ser simétrica o asimétrica, con expresión evidente o sutil. Aunque no hay un acuerdo unánime sobre la
duración de las crisis, los estudios realizados (nivel de certeza I) establecen un tiempo superior a los diez minutos o la presencia de dos o más crisis sin una total recuperación entre las mismas.
Etiología
Puede observarse en el contexto de una epilepsia generalizada idiopática (30%) o de una epilepsia parcial y constituir un estado de crisis secundariamente generalizadas. Existen diferentes etiologías que se han de considerar como prioritarias:
- Baja dosificación de fármacos antiepilépticos.
- Lesiones cerebrales estructurales (postraumáticas, tumores, accidentes cerebrovasculares).
- Trastornos toxicometabólicos (alcohol, estimulantes).
- Infecciones sistémicas o del sistema nervioso (encefalitis, meningoencefalitis).
Clínica
Podemos diferenciar dos formas de expresión clínica:
- Forma evidente o inicial, en la cual se producen crisis tónico-clónicas recurrentes sin recuperación completa entre las mismas.
- En caso de no existir un tratamiento adecuado, se evoluciona a una forma sutil o tardía, en la cual el paciente se halla en estupor profundo o coma. Presenta actividad convulsiva motora sutil, habitualmente continua y rítmica,
consistente en movimientos palpebrales, faciales, mandibulares, sacudidas oculares nistagmoides o sacudidas sutiles focales de tronco o extremidades. En estas fases tardías existe una disociación electromecánica (importantes anomalías electroencefalográficas con poca expresión clínica). Se asocia a un peor pronóstico.
Registro encefalográfico
El estado convulsivo constituye un proceso dinámico, en el cual se han descrito los siguientes patrones, que generalmente se expresan de forma evolutiva: 1) crisis electroencefalográficas autolimitadas coincidentes clínicamente con crisis con componente tónico (actividad rápida de bajo voltaje) y clónico (brotes de complejos punta-onda); 2) patrón crítico con actividad epileptiforme de amplitud cambiante (creciente-decreciente); 3) patrón electroencefalográfico crítico con actividad epileptiforme de forma continua, que puede ser interrumpido por períodos de aplanamiento; 4) descargas epileptiformes lateralizadas periódicas sobre un patrón de aplanamiento. Los patrones descritos tienen en el registro una expresión generalizada simétrica o asimétrica. La fase 1 coincide con la fase de crisis generalizadas tónico-clónicas evidentes, mientras que el resto de fases son más típicas de la forma sutil del estado convulsivo.
Aproximación diagnóstica del estado epiléptico de crisis generalizadas tónico-clónicas
Asegurar que se trata de un estado en la fase inicial o evidente resulta claro por la clínica, pero en la fase sutil o tardía será fundamental realizar un registro electroencefalográfico lo antes posible que confirme el diagnóstico. Es necesario determinar la etiología: epilepsia previa o de inicio, factores intercurrentes cerebrales como infecciones o procesos estructurales que pueden mostrar signos neurológicos focales a la exploración, alteraciones sistémicas (hepático, renal, drogas o infecciones) o un eventual abandono del fármaco. Esta fase implicara la realización de las siguientes pruebas:
- Análisis de laboratorio que incluya recuento sanguíneo completo, glucemia capilar (descartar hipoglucemias), electrolitos (incluyendo sodio y calcio), gasometría arterial, función hepática y renal, análisis toxicológico y niveles
plasmáticos de antiepilépticos. Ante la sospecha de un proceso infeccioso se habrá de buscar su origen, lo que en algunos casos puede suponer la realización de una punción lumbar. - Pruebas de neuroimagen (tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) cerebral). La RM cerebral será de especial utilidad en el estado epiléptico no convulsivo.
ENE