Introducción
Las epilepsias de inicio en la edad adulta, considerada de los 20 a los 65 años, son habitualmente epilepsias sintomáticas que cursan como síndromes focales (1). Su incidencia se cifra en 40-60 casos/100.000 habitantes al año. No obstante, se reconoce la existencia de un número bajo de casos (entre el 13 y el 28%, según las series) en los que epilepsias generalizadas comienzan después de los 20 años. En general, estos casos se caracterizan por tener predominantemente crisis tónico-clónicas generalizadas (rara vez son mioclónicas o ausencias) y su manejo y pronóstico son similares al de grupos de menor edad (2).
Actitud diagnóstica
El enfoque diagnóstico debe dirigirse hacia varios puntos fundamentales:
- Confirmar el diagnóstico de crisis, establecer su semiología y descartar cuadros que plantean diagnóstico diferencial.
- Determinar la etiología para indicar un tratamiento específico, si procede.
- Diferenciar crisis provocadas o sintomáticas agudas de crisis no provocadas.
- Realizar un diagnóstico sindrómico para establecer un pronóstico y decidir el mejor tratamiento.
- En el caso de crisis aislada, estudiar los factores de riesgo de recurrencia que ayudan a tomar la decisión de iniciar o no tratamiento con anticomiciales.
Confirmar el diagnóstico de crisis
Anamnesis y exploración
El diagnóstico de epilepsia es clínico. Es fundamental elaborar una historia lo más precisa posible del episodio y aun en ausencia de un observador externo, se pueden obtener datos útiles. Debe preguntarse por la existencia de pródromos (aura, sintomatología vagal, giro de objetos); si hubo pérdida de conocimiento (caídas, amnesia del evento); la duración del episodio (cuadros prolongados, de más de unos minutos, no suelen ser comiciales); la presencia de movimientos anómalos, así como su tipo (focales o generalizados) y secuencia; la situación desencadenante (sueño, consumo de alcohol o tóxicos) y si hubo un déficit poscrítico generalizado o focal y su duración. El aura tiene un gran valor en el diagnóstico de crisis focales. En algunos estudios se ha encontrado una buena correlación entre las auras más comunes, la zona de inicio de las crisis y el foco de actividad epileptiforme interictal (3). La semiología de las crisis parciales puede tener un valor localizador, especialmente para diferenciar las crisis temporales de las extratemporales.
Entre los principales cuadros que plantean diagnóstico diferencial con crisis son especialmente habituales los síncopes y las crisis pseudoepilépticas. También algunos movimientos anormales, accidentes isquémicos transitorios y trastornos del sueño.
Dentro de los antecedentes, los datos fundamentales que se deben recoger son los siguientes: historia familiar de crisis, daño perinatal, crisis febriles, traumatismos o infecciones del sistema nervioso central y enfermedades neurológicas o sistémicas que puedan ser responsables de una crisis sintomática, ya sea aguda o remota. Es importante recabar información acerca del consumo de alcohol o drogas y el tratamiento o retirada brusca de psicofármacos, en especial benzodiacepinas y antidepresivos.
Debemos preguntar por episodios previos similares o por cuadros de desconexión del medio, auras o movimientos involuntarios (mioclonías o clonías). No es infrecuente que, en una supuesta primera crisis, descubramos que hubo eventos previos que han pasado inadvertidos o por los que el paciente no ha consultado (4) (nivel de certeza II).
Asimismo, ha de realizarse una exploración neurológica completa. En la atención de urgencia es importante una exploración sistémica y descartar fiebre, signos de irritación meníngea o alteración del nivel de conciencia más allá de la crisis. De encontrar anomalías focales en la exploración neurológica, éstas serán indicativas de una crisis de inicio focal.
ENE