CAPÍTULO 9. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS CRISIS NEONATALES

Delimitación conceptual


Con el nombre de crisis neonatales se denomina a los tipos de crisis que aparecen en el período de tiempo comprendido entre el nacimiento y las 44 semanas de edad concepcional, y que constituyen la expresión clínica por excelencia de la disfunción del sistema nervioso central.

Algunos autores conocen por el término de convulsiones neonatales a una serie de trastornos convulsivos crónicos de la infancia que cumplen los criterios de epilepsia y debutan en el período neonatal. Se manifiestan mediante una alteración motora, de la conducta, autonómica o con una mezcla de las mismas. La falta de mielinización del cerebro del recién nacido y el probable origen subcortical de las crisis dificultan la identificación de estos procesos. De forma excepcional, se manifiestan en forma de crisis generalizadas, ya que el sistema límbico y las conexiones con el diencéfalo están mal desarrolladas, por lo que son habituales los movimientos bucolinguales y oculares y las apneas como forma de expresión de las crisis epilépticas durante este período de la vida.

Consideraciones generales sobre las crisis en el período neonatal


Las crisis neonatales no son específicas de ninguna enfermedad, y el paciente las puede presentar como consecuencia de una única patología o de una combinación de ellas. Continúa siendo una de las patologías con mayor incidencia en neurología infantil, pues se calcula que están presentes en el 0,5-1,4% de todos los recién nacidos a término, y hasta en el 20-25% de los nacidos prematuramente. Su morbilidad y mortalidad son igualmente elevadas, por lo que requieren un diagnóstico y posterior tratamiento de forma inmediata.

En estas etapas de la vida, el cerebro es muy susceptible ante cualquier agresión. El sistema excitatorio está aumentado, con abundantes receptores NMDA en el hipocampo, un número de receptores AMPA que se encuentran en una mayor proporción que en el cerebro del adulto, y con una cantidad elevada de sinapsis glutaminérgicas. Por el contrario, el sistema inhibitorio se encuentra reducido, ya que la concentración de GABA es inferior a la que existe en etapas posteriores, y hay una disminución de los receptores gabaérgicos. Desde los trabajos de Mizrahi, se conoce que las crisis clónicas focales, algunas formas de crisis mioclónicas y las crisis tónicas focales se asocian de forma sistemática con actividad crítica electroencefalográfica, y que la actividad crítica focal se relaciona de forma consistente con lesiones cerebrales focales y un buen resultado a corto plazo. Aquellas crisis que no tenían una relación clara con actividad irritativa electroencefalográfica se correlacionan con procesos difusos, como la encefalopatía hipoxicoisquémica, y un pobre resultado a corto plazo (nivel de certeza IV).

Diagnóstico


Contrariamente a lo que ocurre en los niños mayores, las convulsiones de los recién nacidos no siempre están bien definidas, y presentan unos patrones determinados mal organizados, por lo que son difíciles de reconocer y no siempre pueden diagnosticarse con facilidad. Posiblemente esto ocurra a consecuencia de una serie de factores condicionados por la etapa madurativa en la que se desenvuelven: por una parte, las crisis muestran una pobre expresividad clínica a causa de la inmadurez cerebral, ya que las características del sistema nervioso central en esta etapa condicionan unos patrones clínicos muy poco organizados y, por tanto, muchas veces resultan difíciles de reconocer como manifestaciones críticas; por otra parte, con frecuencia los trazados electroencefalográficos no son concordantes con la semiología clínica; y por último, los fármacos antiepilépticos no siempre producen efectos beneficiosos sobre un cerebro que se encuentra en desarrollo. Además de todo lo expuesto, con frecuencia estos pacientes se encuentran con ventilación asistida o sedados, lo que dificulta aún más la identificación de una manifestación crítica. Esta puede pasar desapercibida, o confundirse con diversos movimientos del recién nacido considerados normales, especialmente en niños prematuros, que con frecuencia presentan temblores exagerados o sobresaltos ante mínimos estímulos nociceptivos.

Puede ocurrir que no exista una clara relación entre una determinada crisis neonatal, especialmente si se trata de una crisis sutil, y una alteración electroencefalográfica crítica. No obstante, es evidente que un EEG normal no descarta la existencia de una crisis epiléptica; de hecho, existen ciertos automatismos motores que corresponden a fenómenos de liberación del troncoencéfalo.

Clasificación de las crisis neonatales


A pesar de que la clasificación de las crisis neonatales fuera propuesta por Volpe en 1970, ésta aún sigue vigente. Las crisis se dividen en cuatro grandes grupos: sutiles, clónicas, tónicas y mioclónicas. Las crisis sutiles suelen ser una de las formas de presentación más frecuente en los recién nacidos, especialmente en el niño pretérmino, pero son al mismo tiempo las más difíciles de identificar. Posteriormente se ha propuesto una nueva clasificación, cargada de controversias, basada en la asociación de los hallazgos clínicos y los criterios vídeo-polisomnográficos. En ella se introdujeron dos nuevos conceptos: las crisis clínicas sin manifestación electroencefalográfica, y las crisis electroencefalográficas sin manifestaciones clínicas. Actualmente se maneja una nueva clasificación basada en las anteriores y que se recoge en la Tabla 1.

TABLA 1. Clasificación clínica de las crisis neonatales.

  • Clónica focal (epiléptica). Tónica focal (epiléptica).
  • Tónica generalizada (posiblemente no epiléptica).
  • Mioclónica (epiléptica sólo en ocasiones).
  • Espasmos (epiléptica).
  • Automatismos oculares (posiblemente no epiléptica).
  • Automatismos oroalimentarios (posiblemente no epiléptica).
  • Automatismos progresivos de movimiento, como pedaleo, nadar, braceo, etc. (posiblemente no epiléptica).
  • Automatismos complejos (posiblemente no epiléptica).
  • Apnea ictal EEG (posiblemente epiléptica).

Clasificación de los cuadros convulsivos neonatales

Los procesos que cursan con crisis de origen cerebral durante el período neo-natal los dividiremos en dos grandes grupos: las convulsiones ocasionales neo-natales, originadas por una agresión puntual sobre el sistema nervioso central y que tienen una forma de presentación brusca, y las verdaderas epilepsias del período neonatal, que se manifiestan mediante un cuadro crónico de crisis convulsivas, una clínica bien definida y, en muchos casos, una etiología desconocida (Tabla 2). Hay que tener en cuenta que la clasificación internacional de crisis epilépticas no es aplicable en estas edades.

TABLA 2. Cuadros convulsivos neonatales.

  • Convulsiones neonatales ocasionales.
  • Epilepsias del período neonatal:
    • Convulsiones neonatales idiopáticas benignas:
      • Convulsiones idiopáticas benignas.
      • Convulsiones familiares benignas.
    • Epilepsias neonatales sintomáticas:
      • Epilepsia mioclónica precoz.
      • Encefalopatía epiléptica infantil precoz.
    • Epilepsias específicas sintomáticas:
      • Errores del metabolismo.
      • Malformaciones del SNC.
      • Hemorragias y accidentes cerebrales vasculares.
    • Estados de mal epilépticos.

Convulsiones ocasionales neonatales


Son las manifestaciones críticas más frecuentes durante el período neonatal, y entre el 10 y el 20% de ellas evolucionan con posterioridad hacia una epilepsia secundaria en la época de lactante o en el niño. Su etiología es múltiple, pero está completamente demostrado que la causa más frecuente de las mismas es la encefalopatía hipoxicoisquémica, en la que las convulsiones aparecen en el curso de las 48 primeras horas de vida, seguida en orden de frecuencia por las enfermedades infecciosas, las hemorragias intracraneales y los distintos trastornos metabólicos.

Epilepsias del período neonatal


Las convulsiones neonatales benignas suelen presentarse con crisis poco numerosas, además de un examen neurológico y un registro intercrítico EEG normales, un desarrollo psicomotor normal y una evolución hacia la resolución. El diagnóstico de las convulsiones neonatales familiares benignas, que suelen aparecer hacia el segundo día de vida y desaparecer a las pocas semanas, se basa en la anamnesis familiar, tras descartar cualquier tipo de patología orgánica de base. Las convulsiones neonatales idiopáticas benignas se denominan también convulsiones del quinto día, con un período muy corto de crisis, buena evolución, etiología desconocida y un examen neurológico normal. En el 60% de los casos, el EEG interictal muestra un patrón agudo theta alternan-te característico.

La epilepsia mioclónica precoz es un desorden predominante mioclónico con un patrón de burst-suppression en el EEG, que cursa con mioclonías parciales erráticas o fragmentarias, mioclonías masivas y espasmos infantiles tónicos. El cuadro se inicia antes de la primera semana de vida, con las crisis descritas y grave afectación neurológica. Aunque la etiología es desconocida, su origen se ha relacionado con trastornos metabólicos, especialmente con la hiperglicinemia no cetósica. La encefalopatía epiléptica infantil precoz descrita por Ohtahara manifiesta espasmos tónicos y un patrón de burst-suppression en el EEG que se inician antes de los 20 días de vida. Se acompaña de un marcado retraso en el desarrollo psicomotor y, en ocasiones, crisis clónicas parciales, aunque nunca mioclónicas. En estos casos se sospecha la existencia de una etiología malformativa o una lesión prenatal difusa.

Dentro del grupo de las epilepsias sintomáticas específicas se incluyen las convulsiones neonatales que aparecen en los trastornos del desarrollo cerebral, en los errores congénitos del metabolismo y en las hemorragias y accidentes vasculares, y que dan lugar a una epilepsia de inicio en el período neonatal. Suelen aparecer en los primeros días de vida, con predominio de las crisis tónicas, rebeldes a la medicación antiepiléptica.

El estado de mal epiléptico del recién nacido puede ser convulsivo idiopático. Las crisis comienzan antes del quinto día de vida, con una fase breve tónica seguida de clonías focales o generalizadas o crisis sutiles, para luego evolucionar hacia una epilepsia con importante retraso psicomotor. Cuando se manifiesta con crisis focales repetidas, clónicas, breves y estereotipadas, muchas veces acompañadas de fenómenos vegetativos, se denomina estado de mal convulsivo focal, y suele evolucionar hacia déficit motores, epilepsia refractaria y trastornos cognitivos.

Tratamiento


Aunque cada servicio de neonatología sigue sus pautas, con el fin de lograr un buen control de las crisis en el período neonatal, el tratamiento debe contemplar tres etapas claramente diferenciadas: medidas iniciales generales, tratamiento específico de las crisis relacionadas con el metabolismo y fármacos antiepilépticos.

Cuando nos encontramos ante una crisis neonatal de origen desconocido, la primera medida debe ser mantener intacta la ventilación del paciente. Posteriormente, se recogerá una muestra de sangre para realizar los test habituales (glucemia, hemograma y electrolitos) y se inyectará por vía intravenosa una solución de glucosa al 10%.

Los trastornos metabólicos que con mayor frecuencia producen convulsiones son la hipoglucemia, que se trata con un bolo de glucosa seguido de una perfusión de suero glucosado al 10%; la hipocalcemia, para la que se administra gluconato cálcico al 5% (4 ml/kg) inyectado muy lentamente; la hipomagnesemia, que se trata con sulfato de magnesio al 50% (0,2 ml/kg); y la hiponatremia, tratada con una solución de sodio al 3%. Cuando en un neonato persisten las crisis con un origen desconocido, es recomendable realizar un test terapéutico con piridoxina.

El uso de fármacos antiepilépticos se recomienda cuando persisten las manifestaciones críticas una vez corregidos los desórdenes electrolíticos, o si el perfil etiológico sugiere que la crisis será difícil de controlar. En la mayoría de los casos se inicia el tratamiento farmacológico en ausencia de un EEG. Y el fármaco de elección (nivel de certeza IIa-IIb, grado de recomendación B), continúa siendo el fenobarbital, seguido de la fenitoína y benzodiacepinas. Si las crisis no ceden, puede intentarse la administración de hidrato de cloral o un bolo endovenoso de valproato sódico; en caso de no haber respuesta, se administra clonazepam. Si las manifestaciones críticas durasen más tiempo, entraríamos en los estados de mal convulsivos neonatales, en cuyo caso el fármaco elegido sería la lidocaína, seguida del tiopental, midazolam, lorazepam, etc. Este tratamiento habrá de realizarse ya en la unidad de cuidados intensivos neonatales, con soporte vital y cerebral. En la Tabla 3 se muestra el esquema utilizado en nuestra unidad.

TABLA 3. Esquema terapéutico en las crisis neonatales.

tabla3

Actualmente una de las controversias más importantes en lo referente al tratamiento de las crisis neonatales es su duración. La tendencia hoy en día es retirar el tratamiento anticomicial lo antes posible, excepto en aquellas crisis que hayan sido secundarias a una encefalopatía hipoxicoisquémica grave, a un trastorno del desarrollo cerebral, o aquéllas cuyo examen neurológico o registro electroencefalográfico presente resultados anormales. En estos casos, la pauta recomendada consiste en seguir el tratamiento inicial con fenobarbital durante un período de tiempo comprendido entre tres y cuatro meses y, tras una visita de control, plantear nuevamente la situación terapéutica.

Pronóstico


La evolución de los pacientes que sufren convulsiones neonatales depende de la etiología de éstas. Los niños con trastornos metabólicos transitorios o corregibles, como la hipocalcemia, presentan un pronóstico favorable, mientras que los que sufren de encefalopatía hipoxicoisquémica, infecciones del sistema nervioso central o malformaciones cerebrales generalmente tienen una evolución desfavorable. En un trabajo reciente, Ronen y cols. realizan un seguimiento de 34.615 recién nacidos, 90 de los cuales (el 0,26%) presentan un diagnóstico clínico de crisis neonatales. Sus conclusiones muestran que el pronóstico es mucho mejor en los recién nacidos a término que en los pretérmino, y que el 27% de los supervivientes desarrollan una epilepsia, el 25% una parálisis cerebral, el 20% sufren de retraso mental, el 27% de trastornos del aprendizaje y el 16% de los pacientes fallecieron. Las variables asociadas a un pronóstico desfavorable incluían a las encefalopatías severas, disgenesias cerebrales, hemorragias intraventriculares complicadas, infecciones en el pretérmino, presencia de anomalías interictales en el EEG y la necesidad de administrar politerapia en el tratamiento de las crisis.

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