CAPÍTULO 8. ACTITUD ANTE LA PRIMERA CRISIS EPILÉPTICA

Introducción


Valorar a un paciente con una primera crisis epiléptica es algo frecuente en neurología. Aproximadamente el 10% de la población puede tener una crisis a lo largo de su vida, aunque la máxima incidencia se da en niños, adolescentes y ancianos (1). Estudios poblacionales estiman que existe un 8-10% de riesgo de que un sujeto padezca una crisis en algún momento y un 3% de que tenga epilepsia (2). La incidencia de crisis no provocadas oscila entre 50-70 casos por 100.000 habitantes y año (3).

Podemos diferenciar dos tipos: crisis agudas sintomáticas, o provocadas, y crisis no provocadas, o remotas. En las primeras existe un proceso agudo simultáneo responsable de la crisis, que puede ser sistémico (alteraciones metabólicas, como la hipoglucemia, electrolíticas, tóxicos o fármacos) o neurológico (trauma craneal, infección del SNC o ictus). Cuando un sujeto presenta una crisis epiléptica sin que encontremos ninguna causa aguda directa, hablamos de crisis no provocadas.

Al enfrentarnos a una primera crisis, debemos hacernos las siguientes preguntas: ¿Se trata de una crisis epiléptica? ¿Es la primera? ¿Es una crisis provocada o no provocada? ¿Qué pruebas debo realizar? ¿Es epilepsia? ¿Cuál es el riesgo de recurrencia? ¿Debo iniciar un tratamiento?

¿Se trata de una crisis epiléptica? Diagnóstico diferencial


El diagnóstico de crisis epiléptica es clínico y se basa fundamentalmente en los datos obtenidos en la historia, tanto del paciente como de observadores (grado de recomendación C). Para ello, debemos seguir los pasos que se exponen a continuación:

  • Recabar antecedentes personales que puedan estar relacionados con crisis (patología perinatal, infecciones o trauma cerebral previo, convulsiones febriles o historia familiar de epilepsia) y posibles factores precipitantes (deprivación de sueño, alcohol o estrés importante). Hay que buscar factores causales de crisis sintomáticas agudas como pueden ser el consumo de tóxicos, fármacos, alcohol o enfermedades concomitantes.
  • Preguntar por síntomas premonitorios (aura, pródromos) y por la situación en la que se inició el episodio (vigilia, dormido, cambios posturales…).
  • Averiguar sus características; precisar si hubo algún tipo de fenómeno motor (clonías, rigidez o automatismos), si era focal o no, y su orden o secuencia. La desconexión del medio es otro hecho fundamental; en ausencia de testigos, la amnesia del episodio es un dato a favor.
  • Es importante saber si, tras el episodio, la recuperación ha sido rápida o ha existido un período poscrítico y si ha habido algún déficit focal (disfasia, paresia…) que haga pensar en una crisis de inicio focal.

Tras esto, deberíamos ser capaces de decir si el paciente ha sufrido una crisis y delimitar de qué tipo ha sido: focal, generalizada, parcial simple o compleja (grado de recomendación C).

Pese a una correcta historia, es posible confundir una primera crisis con otro cuadro hasta en el 20-30% de los casos (4). El síncope es un motivo de consulta mucho más frecuente que las crisis y principal causa de confusión, especialmente si se trata de un síncope convulsivo. Otros episodios que dan lugar a error pueden ser los accidentes isquémicos transitorios, auras migrañosas, crisis psicógenas, amnesia global transitoria, movimientos anormales y algunos trastornos del sueño. En niños pequeños los espasmos del sollozo, reflujo gastroesofágico, vértigos paroxísticos e hiperecplexia son otros diagnósticos por considerar.

Si existen dudas acerca de la naturaleza comicial de un episodio, es preferible evitar el diagnóstico definitivo de crisis epiléptica y seguir la evolución del paciente.

¿Es la primera crisis?


El primer episodio de crisis tónico-clónica generalizada (CTCG) habitualmente no es la primera crisis que tiene un paciente (5) (nivel de certeza II). Antes es relativamente frecuente que se hayan producido crisis parciales complejas o simples sin fenómenos motores evidentes, o bien ausencias o mioclonías que pasaron desapercibidas o por las que no se consultó. Resulta fundamental indagar este aspecto, ya que nos permite establecer el diagnóstico de epilepsia, con las implicaciones pronósticas y terapéuticas que conlleva.

¿Es una crisis provocada o no provocada?


Esta diferencia es importante por la actitud inmediata y el riesgo de recurrencia. Las crisis agudas sintomáticas suponen el 20-30% de las primeras crisis (6). El tratamiento fundamental es el de la causa y, si precisan tratamiento antiepiléptico, no suele ser necesario a largo plazo. No tienden a recurrir, salvo que se repita su causa y, en principio, no establecen el diagnóstico de epilepsia.

¿Qué pruebas debo realizar?


Electroencefalograma

Se detecta actividad epileptiforme en el electroencefalograma (EEG) entre el 12 y 73% de los adultos con epilepsia. La sensibilidad diagnóstica aumenta si la prueba se realiza de manera precoz en las primeras 48 horas tras la crisis, y puede llegar al 70% (nivel de certeza II). Cuando el EEG es negativo, un EEG de sueño o con deprivación puede detectar actividad epileptiforme en un 13-31% adicional (nivel de certeza III). La probabilidad de recurrencia de crisis en pacientes con anomalías epileptiformes en el EEG es del 49%, frente al 27% para pacientes con resultado normal (nivel de certeza II). Además, esta prueba es una importante herramienta de ayuda para la clasificación sindrómica (7).

El EEG debe formar parte de la valoración de todo paciente con una crisis no provocada y la información que proporciona tiene valor pronóstico (grado de recomendación B). Un EEG normal nunca debe utilizarse para excluir el diagnóstico de epilepsia (grado de recomendación C).

Neuroimagen

La probabilidad de detectar anomalías significativas con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) tras una primera crisis no provocada es del 10% (2, 8, 9) (nivel de certeza II). La información proporcionada tiene valor diagnóstico y pronóstico, ya que el riesgo de recurrencia es mayor en presencia de lesiones estructurales. La RM permite diagnosticar lesiones de pequeño tamaño, como esclerosis temporal mesial y algunas alteraciones del desarrollo cortical no detectables con TC. Si la historia clínica y hallazgos electroencefalográficos sugieren una epilepsia infantil generalizada idiopática o focal benigna, no es un requisito necesario.

Debe realizarse una prueba de neuroimagen en todo paciente con una primera crisis (8) (grado de recomendación B). La RM es la prueba de elección en un paciente con epilepsia (grado de recomendación C), mientras que la TC debe limitarse a situaciones de urgencia o si la RM está contraindicada (grado de recomendación D). Una prueba de neuroimagen no es indispensable cuando hay sospecha firme de epilepsia parcial benigna de la infancia o epilepsia generalizada idiopática (10) (grado de recomendación C).

Otros test

El electrocardiograma (ECG) debería realizarse en todo paciente con un cuadro de alteración del nivel de conciencia, especialmente en pacientes de edad más avanzada, en los que las alteraciones del ritmo cardiaco pueden simular epilepsia (11) (grado de recomendación C). También está indicada en niños para descartar un intervalo QT largo (10) (GCP).

No hay datos suficientes que permitan recomendar de manera rutinaria la realización de analíticas sistemáticas (recuento hematológico, glucosa y electrolitos) tras una primera crisis, ni tampoco la determinación de tóxicos. Se solicitarán si la clínica o la exploración sugieren que hay que descartar una crisis sintomática aguda (8, 9) (grado de recomendación D).

Sólo dos estudios nivel de certeza III analizan el rendimiento de una punción lumbar en el ámbito de urgencias tras una primera crisis. No se recomienda su realización, salvo sospecha de crisis en el contexto de infección del SNC, y se podrá valorar en pacientes febriles o inmunocomprometidos (8) (grado de recomendación D).

¿Es epilepsia?


Hasta ahora era precisa la existencia de, al menos, dos crisis no provocadas para diagnosticar una epilepsia. La nueva definición de esta enfermedad propuesta por la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) considera que la epilepsia es una alteración cerebral caracterizada por la predisposición permanente para generar crisis, y que su diagnóstico es posible tras un episodio aislado (12).

Tras una crisis no provocada se puede identificar un síndrome epiléptico en un número importante de casos, uniendo los datos clínicos a los proporcionados por el EEG y la neuroimagen (7). El diagnóstico de epilepsia pone de manifiesto el riesgo de recurrencia, mientras que el concepto de síndrome epiléptico es más amplio e incluye aspectos relacionados con la edad, etiología, pronóstico y respuesta al tratamiento de un paciente con crisis.

¿Cuál es el riesgo de recurrencia?


Es claramente distinto según se trate de una crisis provocada o no. Las crisis agudas asociadas a alteraciones metabólicas o tóxicos tienen una probabilidad inferior al 3% de recurrir. Sin embargo, las crisis agudas provocadas por alteraciones que pueden causar daño cerebral permanente (trauma, encefalitis, hemorragias) tienen una probabilidad mayor, en torno al 10% (6) (grado de recomendación C). En cuanto a las crisis no provocadas, múltiples estudios estiman que el riesgo global de recurrencia es del 42% en un plazo de dos años, y que éste es máximo en los seis primeros meses tras la crisis. Los principales factores de riesgo asociados con recurrencia son anomalías epileptiformes en el EEG, focalidad en la exploración neurológica y anomalías en la neuroimagen. En estos casos asciende hasta el 90% (1) (grado de recomendación B).

¿Se debe iniciar tratamiento antiepiléptico?


La decisión de iniciar o no tratamiento debe ser tomada por un especialista en epilepsia de acuerdo con el paciente (grado de recomendación B).

Varios estudios concluyen que el tratamiento iniciado tras una primera crisis no provocada reduce el riesgo de recurrencias a corto plazo, pero no modifica el pronóstico a largo plazo ni el riesgo de desarrollar epilepsia (grado de recomendación A).

Debe valorarse cada caso de forma individual, considerando el riesgo de recurrencia de crisis y sus consecuencias físicas y sociales con los efectos secundarios del tratamiento crónico con antiepilépticos (grado de recomendación B).

ALGORITMO 1. Indicaciones del EEG en el diagnóstico de epilepsia.

algoritmo 1

* Valorar según contexto clínico.
** Los principales factores de riesgo de recurrencia son: antecedentes de lesión/daño SNC, actividad epileptiforme en EEG, lesión en neuroimagen, focalidad en la exploración neurológica y crisis de inicio focal.

Bibliografía


  • 1.Berg, A., Shinnar, S. The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: a quantitative review. Neurology 1991; 41: 965-972.
  • 2.Hauser, W.A., Annengers, J.F., Kurland, L.T. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia 1993; 34: 453-468.
  • 3.Wiebe, S., Téllez-Zenteno, J., Shapiro, M. An evidence-based approach to the first seizure. Epilepsia 2008; 49 (S1): 50-57.
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  • 5.Jallon, P., Loiseau, P., Loiseau, J. Newly diagnosed unprovoked epileptic seizures: presentation at diagnosis in CAROLE study. Coordination Active du Réseau Observatoire Longitudinal de l’Epilepsie. Epilepsia 2001; 42 (4): 464-475.
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  • 9.Krumholz, A., Wiebe, S., Gronseth, G. y cols.; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology; American Epilepsy Society. Practice Parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2007; 69: 1996-2007.
  • 10.Diagnosis and management of epilepsy in children and young adults (March 2005). A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). URL disponible en: www.sign.ac.uk.
  • 11.Diagnosis and management of epilepsy in adults (April 2003, update June 2004). A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). URL disponible en: www.sign.ac.uk.
  • 12. Fisher, R., Van Embe, W., Blume, W., Elger, C., Genton, P., Lee, P., Engel, J. Epileptic seizures and epilepsy: Definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46 (4): 470-2.
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