La historia clínica es una parte esencial del método clínico tradicional. Si bien su importancia es ampliamente reconocida en todos los campos de la medicina, puede ser mayor, si cabe, cuando se sospecha la existencia de una epilepsia. Sin embargo, a pesar de que ésta sea una opinión generalizada, destaca el débil soporte de esta herramienta diagnóstica cuando se siguen los criterios establecidos por la medicina basada en la evidencia. Cierto es que la historia clínica supone un método diagnóstico tan básico y avalado por la tradición que resulta difícil concebir un estudio poblacional aleatorizado que compare este método con otro alternativo, y que evalúe de forma ciega su rendimiento diagnóstico.
Esta revisión se basa en una búsqueda bibliográfica realizada en la base de datos Medline, a través de PubMed, utilizando los términos history-taking and epilepsy. Esta búsqueda proporcionó 214 documentos, de los que fueron seleccionados 22. Asimismo, se tuvieron en cuenta las citas bibliográficas de los artículos mencionados. Para empezar, conviene señalar que no existe un gold standard para establecer el diagnóstico de epilepsia (1–3), por lo que la mayoría de los estudios sobre este tema deben tomarse con cautela. Lo más parecido al gold standard podría ser la valoración directa de un episodio crítico, apoyada por un registro vídeo-EEG simultáneo, por parte de un panel de epileptólogos y con un seguimiento posterior de los pacientes, en caso de existir dudas diagnósticas. Es difícil que tal metodología llegue a aplicarse algún día a una muestra que tenga un tamaño suficiente y que sea representativa de la población con sospecha de crisis epilépticas.
Aunque algunos estudios encuentran sólo una moderada concordancia diagnóstica entre pediatras (2), otras fuentes señalan que el porcentaje de error de un epileptólogo en el diagnóstico de epilepsia, enjuiciado por un panel de expertos, no llega al 2% (3). Por ello, en la práctica, cabría aceptar el veredicto de un neurólogo con experiencia en epilepsia como una medida de referencia aceptable para evaluar la precisión diagnóstica. Angus-Leppan realizó un original estudio sobre la aportación diagnóstica comparativa entre la historia clínica, la exploración neurológica y las pruebas complementarias en 158 pacientes con posible crisis epiléptica enviados a una consulta hospitalaria (1). Esta autora observó que un neurólogo con especial dedicación a la epilepsia era capaz de alcanzar un diagnóstico en el 87,3% de ellos: 43% de epilepsia, 25,3% de síncope y 19% de otros cuadros no epilépticos. Lo más destacable era que prácticamente en todos estos casos se llegaba al diagnóstico con la contribución exclusiva de la historia clínica.
La primacía de este método diagnóstico quedaba también patente en otro estudio realizado en un hospital de referencia, en el que se comprobó que un 26% de los pacientes llegaba con un diagnóstico erróneo de epilepsia, y que el principal motivo para ello era una historia clínica incompleta (4). Hallazgos similares se encontraron en un estudio poblacional, en el que se destacaba la importancia tanto de una historia clínica precisa, como de un conocimiento suficiente de la enfermedad (5). De hecho, la capacidad diagnóstica guarda una relación directa con el grado de especialización (1). Dadas las graves consecuencias derivadas de un diagnóstico erróneo, diversos autores aconsejan que los pacientes con posible epilepsia sean estudiados siempre por especialistas (3,4).
Cuando nos encontramos ante la sospecha de una crisis epiléptica, debemos intentar responder a una serie de cuestiones diagnósticas que plantea tal situación (Tabla 1). Para contestar a la primera pregunta y decidir si un episodio clínico es sugestivo de crisis epiléptica, el método diagnóstico de elección es la historia clínica (1). Una crisis epiléptica se caracteriza por la aparición brusca y transitoria de diversos fenómenos clínicos a consecuencia de una descarga neuronal anormal y excesiva (6). Probar que un episodio se debe a ese tipo de descarga neuronal resulta difícil en la práctica clínica habitual. Por otra parte, la disfunción neuronal transitoria que ocurre en los casos de síncopes, accidentes isquémicos transitorios, migrañas, movimientos involuntarios anormales o parasomnias puede producir manifestaciones clínicas parecidas a las de una crisis epiléptica. Su diagnóstico diferencial entraña dificultades, aunque una buena historia clínica puede ser de gran ayuda para dilucidarlo.
La obtención de una historia clínica sigue siendo un arte, ya que precisa no sólo del conocimiento y la sagacidad del médico, sino de la colaboración del paciente y sus allegados. Para resolver el desafío diagnóstico, la historia de un paciente con sospecha de epilepsia debe incluir una serie de aspectos básicos (Tabla 2). Conseguir una historia detallada y sistemática puede resultar laborioso. En primer lugar, es imprescindible contar con la descripción, tanto del propio paciente como de los testigos presenciales, ya que ambas informaciones son complementarias. También es importante determinar si el paciente ha sufrido uno o más episodios y si éstos son siempre estereotipados. Para ello, interesa contar no sólo con la descripción genérica de los mismos, sino además con el relato pormenorizado de algunos episodios concretos, como pueden ser el primero, el más reciente y el más intenso.
TABLA 1. Cuestiones que plantearse ante la sospecha de crisis epiléptica.
- ¿Es una crisis epiléptica?
- En caso afirmativo, ¿de qué tipo de crisis se trata?
- ¿Cómo debería clasificarse?
De igual manera, es necesario aclarar las circunstancias en que ocurren los episodios (hora de presentación, posible relación con el sueño y aparición aislada o agrupada) y la posible existencia de factores desencadenantes o facilitadores (actividad en curso al inicio, presencia de luz intermitente o de otros estímulos o existencia de enfermedad aguda, de estrés o de traumas físicos o emocionales). Asimismo, la edad de aparición de los episodios, su forma de comienzo (gradual o brusca), duración, manifestaciones clínicas iniciales y la secuencia semiológica posterior son datos cruciales. Cuando hay alteraciones motoras, es aconsejable solicitar al paciente y a los testigos que traten de imitarlas. Además, debemos indagar sobre la posible existencia de las alteraciones postictales (confusión, somnolencia, cefalea, dolor muscular generalizado, fenómeno de Todd, llanto o ritmo de recuperación), así como sobre la ocurrencia de traumatismos y de incontinencia urinaria o fecal. Toda esta información es de vital importancia para diferenciar una crisis epiléptica de sus principales imitadores.
Gracias a la historia clínica, un neurólogo con experiencia puede llegar a resolver este diagnóstico diferencial en casi el 90% de los pacientes referidos a una consulta hospitalaria (1, 4). En los casos restantes, la solución puede venir del seguimiento del paciente y de la práctica de pruebas complementarias. A pesar de su importancia, la calidad de las historias clínicas es, a menudo, deficiente. En un estudio poblacional, la revisión de las notas escritas durante la primera consulta de pacientes con sospecha de crisis epilépticas reveló que con frecuencia faltaban datos esenciales (7). Así, mientras la secuencia de hechos durante e l episodio crítico se reseñaba en el 91% de los casos, sólo en las dos terceras partes de ellos se registraban la duración, la frecuencia y la edad de comienzo de los mismos. Los factores desencadenantes, el desarrollo psicomotor y el rendimiento escolar no figuraban en más de la mitad de las historias.
TABLA 2. Historia clínica de una posible epilepsia.
- Episodio(s) ictal(es)
- Edad de comienzo, duración, frecuencia y estereotipia.
- Primera manifestación y secuencia clínica posterior.
- Nivel de conciencia: reactividad y recuerdo del episodio.
- Actividad motora: localización y características.
- Manifestaciones vegetativas, psíquicas, sensoriales…
- Circunstancias de aparición y desencadenantes.
- Período postictal
- Duración y manifestaciones.
- Antecedentes personales y familiares
El segundo reto diagnóstico (Tabla 1), cuando nos encontramos ante una crisis epiléptica, es valorar de qué tipo de crisis se trata. La primera distinción debe hacerse entre crisis no provocadas (propias de la epilepsia) y provocadas (crisis agudas sintomáticas). Estas últimas ocurren en la fase aguda de algún proceso cerebral (vascular, infeccioso, traumático, tumoral) o extracerebral (infección sistémica, intoxicación, trastorno electrolítico) y tienen una consideración y manejo distintos que las crisis no provocadas. En su diferenciación son primordiales las circunstancias de aparición de los episodios críticos. Por otra parte, la anamnesis debe reconocer los primeros síntomas (aura) y signos clínicos de una crisis. Esto puede permitirnos catalogarla como focal o generalizada y encuadrarla en alguno de sus diversos subtipos (8). Asimismo, nos proporciona una valiosa información para desvelar el lóbulo donde las crisis se originan. Los datos adicionales procedentes de otros estudios pueden complementar de manera decisiva la contribución de la historia clínica en este aspecto.
El paso diagnóstico fin al (Tabla 1) consiste en intentar descubrir la causa (idiopática, sintomática o criptogénica) del proceso, para así encasillarlo dentro de la Clasificación Internacional de Síndromes Epilépticos (9). La clasificación sindrómica, que sigue los criterios topográfico y etiológico, es aplicable tanto a las crisis aisladas como a la epilepsia. Es más, a partir de la nueva definición, es posible que la primera crisis epiléptica pueda ser catalogada ya como epilepsia en determinados casos (6). Para este cometido, pueden ser vitales algunos puntos de la historia clínica, como los antecedentes personales del paciente (período gestacional, parto, desarrollo psicomotor, enfermedades neurológicas o generales, traumatismos, funcionamiento intelectual, social y conductual, rendimiento escolar y laboral) y la elaboración de un árbol genealógico en el que figuren las enfermedades neurológicas de los familiares. Los resultados de estudios o tratamientos previos del paciente pueden ser también de ayuda. En un estudio prospectivo, King y cols. reconocían el valor de la historia clínica, si bien dejaban patente la aportación adicional del electroencefalograma (EEG) y la resonancia magnética (RM) para la clasificación adecuada del 81% de los síndromes epilépticos que lograban catalogar en su presentación clínica inicial (10). En resumen, puede decirse que el tiempo dedicado a conseguir una historia clínica de calidad nunca será tiempo perdido. Por el contrario, permitirá al médico disponer de unos datos enormemente valiosos para resolver el desafío diagnóstico y para guiarlo en la pertinencia o no de estudios posteriores. Aunque con un grado de evidencia bajo (nivel de certeza IV), se pueden extraer las siguientes conclusiones:
- La his toria clínica es el método de elección para el diagnóstico de la naturaleza epiléptica de un episodio clínico.
- La historia clínica también supone una aportación de interés para la clasificación sindrómica de una epilepsia.
- Dada la frecuencia y gravedad de los diagnósticos erróneos, es recomendable la intervención de especialistas en el manejo de pacientes con sospecha de crisis epilépticas.
Bibliografía
- 1. Angus-Leppan, H. Diagnosing epilepsy in neurology clinics: a prospective study. Seizure 2008; 17: 431-436.
- 2. Van Donselaar, C.A., Stroink, H., Arts, W.F. How confident are we of the diagnosis of epilepsy? Epilepsia 2006; 47 (supl. 1): 9-13.
- 3. Leach, J.P., Lauder, R., Nicolson, A., Smith, D.F. Epilepsy in the UK: misdiagnosis, mistreatment, and undertreatment? The Wresham area epilepsy project. Seizure 2005; 14: 514-520.
- 4. Smith, D., Defalla, B.A., Chadwick, D.W. The misdiagnosis of epilepsy and the management of refractory epilepsy in a specialist clinic. QJMed 1999; 92: 15-23.
- 5. Scheepers, B., Clough, P., Pickles, C. The misdiagnosis of epilepsy: findings of a population study. Seizure 1998; 7: 403-406.
- 6. Fisher, R.S., Van Emde Boas, W., Blume, W. y cols. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau of Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46: 470-472.
- 7. Dunkley, C., Albert, D., Morris, N. y cols. A population audit of first clinical attendance with suspected epilepsy. Seizure 2005; 14: 606-610.
- 8. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22: 489-501.
- 9. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389-399.
- 10. King, M.A., Newton, M.R., Jackson, G.D. y cols. Epileptology of the first seizure presentation: a clinical, electroencephalographic, and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients. Lancet 1998; 352: 1
ENE