Pronóstico de la epilepsia

Pedro Ortiz, Jerónimo Sancho
Hospital General Universitario. Valencia

Introducción

Hablamos de pronóstico en epilepsia como la probabilidad de quedar libre de crisis después de iniciar el tratamiento o tras la retirada del mismo.

En el ámbito poblacional, el pronóstico global de la epilepsia es un dato de gran importancia para comprender los mecanismos neurobiológicos de la enfermedad que influyen en el pronóstico individual. El pronóstico global es la base para la evaluación de las estrategias de tratamiento y para la administración de recursos sanitarios.

Individualmente, sin embargo, el pronóstico de la epilepsia que presenta un paciente determinado está directamente relacionado con la clasificación sindrómica y etiológica de su enfermedad1.

Desde el punto de vista histórico, hasta hace muy poco tiempo el pronóstico global de la epilepsia se ha considerado con gran pesimismo. Hipócrates creía que las crisis que comienzan en la edad adulta duran hasta la muerte. Gowers afirmaba en 1881 que el cese espontáneo de las crisis es un evento tan raro que no es previsible en un caso concreto. Esta idea persistió incluso después de la aparición del fenobarbital, en 1912. Rodin afirmaba todavía en 1968 que únicamente un 30% de los pacientes con epilepsia lograban permanecer dos años seguidos sin crisis. Pero recientemente los resultados de los estudios modernos de tipo prospectivo, basados en población comunitaria, comienzan a mostrar que más del 60% de los epilépticos de diagnóstico reciente serán controlados mediante tratamiento1, llegando al 70%2 y hasta el 86%3 según las series4,5.

Consideraciones terminológicas y metodología

Remisión: periodo de tiempo ininterrumpidamente libre de crisis. Se define basándose en uno, dos o cinco años.
Remisión terminal: periodo libre de crisis, sin tratamiento, que dura cinco años o más.
Epilepsia crónica: epilepsia que sigue activa cinco años después de su comienzo.
Epilepsia de reciente diagnóstico: cuando un paciente ha tenido dos o más crisis epilépticas no provocadas se realiza un diagnóstico de trabajo de epilepsia y se suele iniciar un tratamiento con antiepilépticos.
Epilepsia refractaria al tratamiento6: las diversas definiciones de epilepsia refractaria al tratamiento combinan varios factores:
- Fracaso de dos antiepilépticos adecuados.
- Una media de una crisis por mes durante más de 18 meses.
- Menos de tres meses sin crisis dentro de un periodo de 18 meses.
La epilepsia es una enfermedad de diagnóstico difícil y que puede retrasarse en el tiempo dependiendo de la evolución. En el 21% de los pacientes de un estudio comunitario el diagnóstico aún no estaba definido seis meses después de haber sido incluidos7. La inclusión de pacientes realmente no epilépticos puede aumentar indebidamente la proporción de pacientes crónicos.
Estudios comunitarios y estudios hospitalarios: Ambos tipos de estudios tienen sus propios sesgos. Los estudios comunitarios, llevados a cabo en centros no especializados, pueden incluir casos erróneos. Por su parte, los estudios hospitalarios suelen ser poco representativos de la población epiléptica general 8,9.

Pronóstico general de la epilepsia

El pronóstico global de la epilepsia es favorable en la mayoría de los pacientes10. Varias evidencias permiten alcanzar esta conclusión.

En primer lugar, diversos estudios llevados a cabo en países no desarrollados, donde la población con epilepsia permanece en su mayor parte sin tratamiento, evidencian que los índices de prevalencia vienen a ser notoriamente similares a los de los países industrializados: del 4 al 10 por 1.000 en ambos países. Sin embargo, en la mayoría de los países pobres la incidencia de la epilepsia es mayor que en los países industrializados. En consecuencia, la explicación más probable de estos índices similares de prevalencia y diferentes de incidencia (teniendo en cuenta la mortalidad) es la remisión espontánea de la enfermedad9.

En segundo lugar, estudios recientes realizados en países industrializados muestran que sólo el 20-30%11 de los pacientes con epilepsia de reciente diagnóstico tienen un control inadecuado de las crisis12. De ellos sólo un tercio sufren más de una crisis por mes y de este tercio, dos tercios todavía pueden lograr un mejor control con un cambio de medicación13.

Pronóstico de recurrencia tras una primera crisis

Desde 1984 los estudios han mostrado de forma uniforme un buen pronóstico y una remisión duradera en la mayor parte de los pacientes. El riesgo de recaída después de una primera crisis se ha estimado entre el 23% y el 71%14.

Tras una primera crisis no provocada la probabilidad de una recaída decrece con el tiempo. Alrededor del 50% de las recurrencias tienen lugar dentro de los seis meses después de la primera crisis y del 76% al 96% dentro de los dos años.

El mayor estudio poblacional, el Estudio Nacional Inglés de Epilepsia en la Práctica General (NPGSE), confirmó este buen pronóstico y estableció tres puntos importantes: primero, que la mayoría de las recaídas ocurrieron dentro de los primeros 12 meses; segundo, que quienes recayeron en los primeros 12 meses presentaron un pronóstico considerablemente peor que los que recayeron después; tercero, que la probabilidad de remisión, aunque es mayor en los primeros años, se produce también después, aunque en menor medida. Así, tras nueve años de seguimiento, el 86% de los pacientes epilépticos habían logrado una remisión de tres años y el 68% una remisión de cinco años15.

En los niños la recurrencia tras una crisis solitaria no provocada es del 50%. El pronóstico de la enfermedad en los niños que habían presentado una única recurrencia fue el mismo que en aquéllos que presentaron crisis múltiples, independientemente de si fueron tratados tras la primera crisis o no. Esto es un argumento a favor de postponer el tratamiento antiepiléptico al menos hasta que ocurra una segunda crisis. Después de un estatus epiléptico no provocado, la evolución no es peor que tras la presentación con una crisis corta. Por ello tampoco se hace necesario un tratamiento antiepiléptico tras un único estatus epiléptico no provocado. Una cuarta parte de los pacientes no presenta recurrencias y el pronóstico final de los niños no es diferente de la cohorte entera. Los hallazgos en la epilepsia de reciente diagnóstico indican que el tratamiento antiepiléptico puede ser omitido sin peligro o al menos postpuesto en el 15% de los niños, especialmente en aquéllos con tan sólo un pequeño número de crisis antes de la presentación, aquéllos con epilepsia parcial benigna y aquéllos con crisis esporádicas tónico-clónicas generalizadas. La intratabilidad real en niños con epilepsia de reciente diagnóstico se observa únicamente en el 5-15%16.

Factores de riesgo de recaída tras una primera crisis

Tipo de crisis: en la mayoría de los estudios el tipo de crisis es un importante determinante de la probabilidad de recaída. Estos estudios muestran que los pacientes con crisis parciales presentan más recaídas que aquéllos que sufren crisis generalizadas17,18. Sin embargo, hay estudios que no han encontrado diferencias en el pronóstico de la epilepsia a partir del tipo de crisis19.
Etiología: se acepta generalmente que la causa subyacente de las crisis es el determinante mayor del riesgo de recurrencia, pero esta proposición no ha sido comprobada para la mayoría de síndromes epilépticos. Las crisis asociadas a lesiones del sistema nervioso central contraídas en el periodo postnatal tienen mayor probabilidad de recurrencia que aquéllas cuya causa no puede determinarse. En el NPGSE20, al analizar el riesgo de recaída durante los primeros 12 meses, se ha encontrado un porcentaje de recurrencia del 100% en aquellos casos de déficit neurológicos presentes en el nacimiento; el 75% para crisis sintomáticas remotas y el 40% para las crisis desencadenadas por un traumatismo agudo cerebral o en el contexto de un precipitante agudo. Las convulsiones sin causa determinada tienen un 69% de riesgo de recurrencia tras 12 meses.
Traumatismo craneal: el traumatismo craneoencefálico es una causa importante de epilepsia sintomática parcial. El pronóstico de recurrencia va a depender de la gravedad del traumatismo y de la presencia de complicaciones tales como pérdida de consciencia, amnesia postraumática, hemorragia intracraneal, rotura dural o fractura de cráneo. Las crisis subsiguientes a traumatismos craneoencefálicos leves, que cursan con amnesia o pérdida de consciencia menor de 30 minutos sin fractura craneal, presentan un riesgo de recurrencia del 2%. Los traumatismos craneoencefálicos moderados, aquéllos que presentan fractura craneal no deprimida o con pérdida de consciencia o amnesia de 30 minutos a 24 horas, el riesgo de recurrencia se eleva del 2% al 5%. El riesgo de recurrencia en los traumatismos craneoencefálicos graves es del 12-15%. El mayor riesgo de recurrencia de crisis (50%) lo presentan las heridas causadas por proyectil u otras heridas penetrantes en el cráneo. La incidencia es mayor en el primer año, pero continúa aumentando levemente hasta nueve años después del traumatismo, especialmente en las heridas por proyectil y en las heridas graves. Las crisis que acaecen inmediatamente después del traumatismo o dentro de la primera semana no predicen el desarrollo de epilepsia crónica.
Infección intracraneal: infecciones víricas, bacterianas o fúngicas que pueden causar crisis sintomáticas remotas. La meningitis postnatal, el absceso cerebral y la encefalitis triplican o quintuplican el riesgo de epilepsia, dependiendo de la gravedad de la infección, la extensión del daño y la edad a la que ocurre la infección.
Examen neurológico: los pacientes que presentan hallazgos anormales en el examen neurológico tras la primera crisis parecen tener peor pronóstico.
Historia familiar: la historia familiar de epilepsia parece incrementar el riesgo de recurrencia en las crisis idiopáticas y criptogénicas, según algunos estudios17, datos que otros no han confirmado19.
Electroencefalograma (EEG): muchos estudios han demostrado que las anormalidades en el EEG pueden ser un importante factor predictivo, especialmente en las crisis idiopáticas21,22.
Otros factores de riesgo: se ha descartado ya el valor predictivo del sexo, así como el de la duración de la primera crisis. Se han apuntado como factores predictores de recurrencia el momento de la primera crisis y el estado de sueño. En un estudio en adultos, las crisis que acontecían durante la noche, independiente del estado de vigilia o sueño del paciente, parecían tener mayor probabilidad de recurrencia que aquéllas que tenían lugar durante el día19. En un estudio sobre las primeras crisis en niños, las que acontecían durante el sueño tenían mayor posibilidad de recurrencia que las que tenían lugar cuando los pacientes estaban despiertos23.

Tratamiento, riesgo de recurrencia y pronóstico a largo plazo de una primera crisis

Los trabajos publicados muestran claramente que el tratamiento de la primera crisis parece reducir el riesgo de recaída a corto plazo pero aparentemente no tiene efecto en la remisión a largo plazo15. Los ensayos más importantes de donde proceden estos datos son el FIRS24 y el MESS. En el estudio MESS (Multicentre study of Early epilepsy and Single Seizures)10,25 se distribuyó aleatoriamente a 1.143 pacientes que habían experimentado una crisis aislada no provocada o un pequeño número de crisis en dos grupos: los que recibían un tratamiento inmediato y los que lo recibían retardado. Los sujetos asignados al grupo retardado no tomaron la medicación antiepiléptica hasta que entre el médico y el paciente acordaban que el tratamiento era inevitable. El tratamiento inmediato redujo el riesgo de la primera crisis, así como el tiempo necesario hasta alcanzar una remisión de dos años, pero a los cinco años el 76% del grupo de tratamiento inmediato y el 77% del grupo de tratamiento retardado alcanzaban una remisión de dos años21.